Как развивается эндокринная офтальмопатия

Классификация экзофтальма

Существует несколько разновидностей этого недуга:

  1. Мнимый экзофтальм. Он сопровождается небольшим увеличением глазного яблока. Провоцирующим фактором является сложная близорукость. Также к недугу приводят врожденные аномалии в структуре черепа или глаукома.
  2. Истинная форма. Эта разновидность недуга становится результатом эндокринной болезни. Ее может провоцировать воспалительное поражение или опухоли в глазнице.

Точно оценить характер болезни и подобрать оптимальную терапию под силу лишь окулисту.

 Вначале человек должен пройти ряд диагностических процедур. Если мнимая разновидность болезни с легкостью поддается лечению, истинный экзофтальм нуждается в более серьезном подходе.

Офтальмологи выделяют ряд разновидностей истинной формы недуга:

  1. Постоянный – к развитию болезни приводят опухоли в глазнице. Причиной недуга становится серьезное повреждение глаза, запущенное воспаление, грыжа в мозге. Также провоцирующим фактором выступает киста.
  2. Пульсирующий – обычно является следствием аневризмы глазных артерий или серьезного черепно-мозгового повреждения. В такой ситуации у человека возникает выраженная пульсация.
  3. Перемежающийся – провоцирующим фактором болезни является варикоз или иное поражение глазных сосудов. Признаки недуга возникают при наклонах головы в разных направлениях.
  4. Злокачественный прогрессирующий – является наиболее опасной разновидностью недуга. К его развитию приводят опасные нарушения функций щитовидной железы. Также причиной могут быть поражения гипофиза, гипоталамуса.

Патология может затрагивать исключительно один или одновременно оба глаза. На начальном этапе недуг может проявляться не слишком сильно.

Выраженный экзофтальм

Есть еще одна классификация, согласно которое принято выделять отечный и тиреотоксический экзофтальм. В эту категорию входит эндокринная миопатия.

Экзофтальм разделяют на такие виды:

  • Односторонний — экзофтальм одного глаза. Это признак глазных заболеваний: опухолей, нарушений сосудов и мышц, повреждение глазницы в последствие травмы.
  • Двусторонний – возникает на фоне нарушения функциональности эндокринной системы, зобе, заболеваниях крови. Выпучивание может быть незначительным, умеренным и резко выраженным. Это зависит от причины его развития, степени поражения.
  • Пульсирующий. При этой форме появляется шум в ушах, головные боли, отечности, слабая функция зрительного нерва.
  • Отечный. Появляется при нарушениях щитовидной железы, которые возникли в последствие интоксикации, вирусных и бактериальных заболеваний.
  • Осевой – параллельное смещение зрительных осей.
  • Тиреотоксический вид появляется на фоне тиреотоксикоза (гиперфункция щитовидки). Характерными признаками является блеск глаз, нарушение подвижности век.

Согласно клинической классификации, различают постоянный, пульсирующий и перемежающийся экзофтальм. Патология чаще протекает бинокулярно, однако на начальных стадиях возможно монокулярное поражение. По динамике развития выделяют непрогрессирующее, медленно и быстро прогрессирующее, регрессирующее смещение глазного яблока кпереди:

  • о медленном нарастании клинической картины свидетельствует увеличение размера глазного яблока на 1-2 мм на протяжении 1 месяца;
  • при быстром прогрессировании размер глаза увеличивается более чем на 2 мм менее чем за 30 дней.

Различают односторонний экзофтальм и развивающийся с обеих сторон. В последнем случае пучеглазие обусловлено нарушением функции щитовидной железы. Экзофтальм одного глаза развивается при наследственных зрительных патологиях.

Кроме того, из-за развития опухоли глазное яблоко способно сдвигаться в обратную сторону. При отсутствии смещения возникает осевая форма экзофтальма.

Мнимый экзофтальм проявляет себя при врожденных патологиях, это дефекты в строении черепа и асимметрия глазниц. Данные аномалии приводят к такой защитной реакции организма, как увеличение глазных яблок. В таком положении фокус изображения проецируется перед сетчаткой, из-за чего возникает сильная близорукость.

Истинный экзофтальм, напротив, проявляется вследствие поражения тканей глазной орбиты и органов зрения. Травмы приводят к развитию воспалительных процессов, способных привести к образованию опухоли. В редких случаях данный вид проявляется на фоне нарушения функции эндокринной системы. При развитии истинного пучеглазия в большинстве случаев пациента ждет благоприятный исход.

Выраженный экзофтальм способен принимать следующие формы:

  • тиреотоксическую;
  • отечную;
  • гипоталамо-гипофизарную;
  • пульсирующую;
  • проявляющуюся у новорожденных младенцев.

Каждая форма имеет индивидуальные признаки и сценарии развития.

1. Постоянный: эндокринный (тиреотоксический, отечный, миопатический), воспалительный, опухолевый, травматический, аллергический, башенный череп, болезнь Крузона; 2. Пульсирующий: вызван спонтанный или травматический разрыв внутренней сонной артерии; 3. Перемежающийся: вызывается варикозным расширение вен глазницы.

По стороне проявления экзофтальм может быть как односторонним (слева или справа), или же двусторонним.

По своей динамике экзофтальм бывает:

  • не прогрессирующий — в течение длительного времени, выпячивание глазного яблока кнаружи не наблюдается;
  • медленно прогрессирующий — в течение месяца выпячивания глаза увеличивается не более чем на 2мм;
  • быстро прогрессирующий — за месяц наблюдается увеличение длины выпячивания глаза более чем на 2мм;
  • регрессирующий — отмечается уменьшение выпячивания глазных яблок.

По степени выраженности экзофтальм подразделяется на 3 степени:

  • I степени — 21-23мм;
  • II степени — на 24-26мм;
  • III степени — на 27 и более мм.

Развитие эндокринной офтальмопатии характеризуется прохождением через 4 фазы:

  • Воспалительная экссудация (выделение воспалительной жидкости из крови в ткани);
  • Инфильтрация (проникновение в ткани посторонних частиц);
  • Пролиферация (разрастание тканей);
  • Фиброз (образование рубцовой ткани).

При классификации выраженности эндокринной офтальмопатии российские офтальмологи используют систему В. Г. Баранова, по которой разделение предусматривает 3 степени:

  • 1-я – невыраженный экзофтальм (до 15,9 мм), а также умеренная отечность век. Нарушения глазодвигательных мышц не наблюдается;
  • 2-я – умеренно выраженный экзофтальм (до 17,9 мм), выраженный отек конъюнктивы, значительный отек век, периодическое двоение;
  • 3-я – выраженный экзофтальм (больше 20,8 мм), стойкая диплопия, изъязвления роговицы, невозможность смыкания век, признаки атрофии зрительного нерва.

Это патологическое состояние может развиваться и у детей, и у взрослых. Глазное яблоко в некоторых случаях лишь незначительно выступает, но в других это проявляется очень заметно.

Профилактика пучеглазия

Экзофтальм — выпирание одного или обеих глазных яблок. Казалось бы нечего особенного, кроме необычно вида в этом нет, но экзофтальм может привести к болям в глазах и к ухудшению зрения. Рассмотрим основные причины, симптомы и лечение экзофтальма.

Структура глаз у каждого человека индивидуальна — недаром, отпечаток сетчатки столь же уникален, как и отпечаток пальца. Расположение органов зрения на лице тоже, как правило, является всего лишь особенностью внешности.

Однако такая характеристика, как «глаза навыкате» — не всегда особенность внешности, но может указывать на патологию, которая называется экзофтальм.

Болезнь может прогрессировать медленно или быстро. В первом случае размеры глазного яблока увеличиваются на 1-2 мм в месяц. При стремительном развитии рост глаз составляет более 2 мм за месяц.

Обычно болезнь имеет бинокулярное развитие. Но вначале может присутствовать монокулярное повреждение. Экзофтальм свидетельствует о множестве патологий. Симптомы зависят от степени тяжести смещения глазного яблока:

  1. При первой степени недуга глазное яблоко достигает 21-23 мм в диаметре. Такая болезнь имеет бессимптомное течение. Обнаружить аномальные изменения в зрительном органе удастся лишь при специальном обследовании.
  2. Вторая степень экзофтальма характеризуется размером глаза на уровне 24-26 мм. Она сопровождается нарушением движения глаз, двоением. Односторонний экзофтальм имеет проявления страбизма. Перемежающая форма характеризируется усилением признаков при сдавливании яремной вены, движениях головы. Также признаки проявляются более выраженно при задержке дыхания.
  3. Для третьей степени патологии характерен диаметр глаза более 27 мм. У больного сильно нарушается процесс смыкания вен. В результате происходит нарушение выработки секрета мейбомиевыми железами. В сочетании с другими симптомами это провоцирует сильную сухость конъюнктивы. У людей возникают резь и жжение в глаза. По мере развития патологии возникает вторичная кератопатия и формируются изъязвленные участки. К симптомам этого состояния относят покраснение, болевые ощущения, фотофобию. Помимо этого, есть риск сильного слезотечения, что приводит к усилению поражения роговицы. На этой стадии болезнь характеризуется компрессией зрительного нерва, что провоцирует выраженное ухудшение зрения и появление болей.

За исключением патологического выпячивания, симптомы экзофтальма обладают большим разнообразием:

  1. При воспалительных заболеваниях наблюдается отечность носовых пазух, слизистых и мягких оболочек глазницы.
  2. Из-за увеличения размеров глазного яблока человек не способен плотно смыкать веки. При этом роговица не увлажняется естественным путем и лишается всякой защиты.
  3. Беззащитное глазное яблоко подвергается воздействию инфекции. Развивается конъюнктивит, наблюдается воспаление слизистых оболочек.
  4. Вследствие патологической гипертрофии (увеличения) тканей орбиты глазное яблоко сдавливается. Изменение формы ведет к развитию дальнозоркости.
  5. Прогрессирующий экзофтальм провоцирует усиление работы слезных желез.
  6. В некоторых случаях может развиться фотофобия.
  7. Боль и резь в глазах являются признаком воспалительных процессов при экзофтальме.
  8. Односторонний пульсирующий экзофтальм сопровождается более выраженной пульсацией.
  9. При осложнениях возникает раздвоение изображения. Формируется косоглазие.

Незащищенная роговица со временем утрачивает свои функции и разрушается, что ведет к слепоте. Процесс атрофии сопровождается воспалительными очагами мягких тканей.

Первые признаки данной патологии выражаются в наличии двоения при взгляде на тот или иной предмет, головокружении или нарушении ориентации. Причем подобное явление может исчезать, если прикрыть один глаз. То, насколько ярко выражена диплопия, зависит от локализации очага данного процесса.

Дисфункция прямых глазных мышц, порождает параллельный характер двоения предметов, а поражение косой мышцы может провоцировать расположение предметов одного над уровнем другого. Иногда, подобное отклонение может сопровождаться болями при попытке движения пораженного глаза, косоглазием или тошнотой, общей слабостью и ощущением тяжести в области век.

Если подобное нарушение вызвано каким-либо общим инфекционным заболеванием, типа менингита или дифтерии, то симптомы диплопии будут сочетаться с основными симптомами заболевания явившегося первопричиной такого нарушения зрительной функции.

Причем при ботулизме процесс двоения предметов, при взгляде на них может стать одним из ранних признаков развития основного заболевания.

Многие считают, что только окулист проводит лечение пучеглазия. Но это мнение ошибочное. Зачастую с такой патологией обращаются к эндокринологу, неврологу и лору. Все дело в том, что пучеглазие является неким симптомов проявления других серьезнейших заболеваний. Поэтому к основным причинам принято относить следующие.

  1. Заболевания эндокринной системы. Наиболее частой причиной считается базедовая болезнь. Характеризуется она переизбытком гормонов щитовидной железы.
  2. Образование опухолей в головном мозге.
  3. Воспалительный процесс в придаточных пазухах.
  4. Орбитальное травмирование.
  5. Расширение сосудистых канальцев в головном мозге.
  6. Различные заболевания глаз. Сюда принято относить тромбоз сосудов, находящихся в сетчатки глаза, глаукому, близорукость тяжелой формы и опухоли.

Основными проявлениями заболевания являются:

  • возникновение белковой оболочки в нижнем или верхнем веке больше двух миллиметров;
  • пучеглазие становится заметным при опущении глаз вниз;
  • кожный покров в области век становится темнее.
Читайте также:  Дергается нижнее веко глаза: что делать в домашних условиях и на работе, выявляем причину тиков, лечение народными и медицинскими способами

В качестве дополнительных признаков могут выступать:

  • косоглазие;
  • раздвоенность изображения в глазах;
  • повышенная слезоточивость;
  • дискомфортные ощущения при ослепляющем свете;
  • засыхание роговицы, что приносит неприятное чувство при моргании.

Типы пучеглазия

В медицине пучеглазие принято разделять на три главных типа.

  • Односторонний тип экзофтальма. Подразумевает выпячивание одного глаза.
  • Двусторонний тип экзофтальма. Подразумевает заболевание обоих глаз.
  • Ложный тип экзофтальма. В таком случае выпячивание глазного яблока не превышает двух миллиметров и не относится к аномалии, а лишь относится к одной из физиологических особенностей пациента. В данной ситуации больному человеку необходимо пройти обследование, так как они попадают в группу риска.

Поэтому пациенту стоит обязательно провести обследование, куда входит следующее.

  1. Офтальмоскопический осмотр.
  2. Биомикроскопическое исследование.
  3. Ультразвуковое диагностирование.
  4. Компьютерная и магнитная томографии головного мозга.
  5. Рентген головы.
  6. Сдача крови на уровень гормонов.
  7. Сдача мочи для определения уровня йода.

Лечение пучеглазия проводит не врач-окулист, так как причина относится не к офтальмологическим проблемам. Зачастую данным недугом занимается эндокринолог, так как заболевание происходит вследствие повышения уровня гормонов, что приводит к базедовой болезни. Доктор назначает лечение, куда входят препараты, понижающие вырабатывание гормонов щитовидной железы. В результате этого пучеглазие постепенно проходит.

Если причиной заболевания у человека стало воспаление в придаточных пазухах, то проводят консервативную терапию.Хирургическое вмешательство назначается в том случае, когда у больного имеется опухолевидное образование онкологической природы. Оно заключается в устранении опухоли и пораженных лимфатических узлов.

Если при рентген-исследовании был обнаружен орбитальный перелом, то врач-травматолог проводит металлосинтезирование, что является одним из видов хирургического лечения.

Пучеглазие в раннем возрасте

Патология может проявиться в любом возрасте, от этого никто не застрахован. В детском возрасте пучеглазие говорит о таком заболевании, как тиреотоксикоз. Точные причины возникновения недуга неизвестны. Но существуют предположения, что болезнь передается наследственно, либо проявляется вследствие перенесенных заболеваний инфекционного характера либо после тонзиллита хронической формы. Пучеглазие является одним из признаков тиреотоксикоза.

В качестве дополнительных симптомов указывают плаксивость, неустойчивое настроение, повышенная нервозность и тики. Чтобы вылечить пучеглазие, рекомендуют принимать препараты, которые нормализуют функции щитовидной железы, а также назначаются глазные капли с гормональным или глюкокортикоидным эффектом.

Одно из первых мест в профилактических мероприятиях играет присмотр за больными, у кого пучеглазие является физиологического характера, ведь они входят в группу риска.

Человеку, страдающему данным недугом, стоит употреблять в пищу йодированную соль и морепродукты. Это необходимо для того, чтобы предупредить рост зоба. Также стоит постоянно посещать окулиста при наличии какого-либо фактора, проходить исследование у невропатолога и эндокринолога.

Лечение пучеглазия является длительным процессом, который может проходить годами. Но зачастую прогноз благоприятный при своевременном обращении к доктору. Если глаза выступают из орбиты не более, чем на два миллиметра, то стоит лишь проводить профилактические мероприятия. А в качестве лечения пациенту стоит регулярно посещать врачей и выполнять все рекомендации.

Проявления этого патологического состояния довольно разнообразны. Помимо непосредственного выпячивания одного или обоих глаз, наблюдается еще ряд симптомов, сопровождающих данное нарушение. На фоне значительного смещения яблок вперед наблюдается нарушение их подвижности.

  1. Данный процесс нередко становится причиной появления признаков косоглазия.
  2. В тяжелых случаях больные жалуются на двоение в глазах.
  3. Иногда подобное нарушение сопровождается выраженной пульсацией, которую ощущает человек, страдающий от экзофтальма.
  4. Если патологический процесс нарастает стремительно, может присутствовать боль и резь в глазах.
  5. Еще характерными проявлениями этого патологического состояния являются покраснение конъюнктивы и отек век.
  6. У некоторых людей, страдающих от этого патологического состояния, развивается светобоязнь.
  7. При стремительно прогрессирующем экзофтальме возможно слезотечение.
  8. Обычно даже если ранее никаких проблем со зрением не наблюдалось, в дальнейшем могут появиться жалобы на снижение его остроты с появлением дальнозоркости. Это обусловлено сдавливанием тканей глазного яблока.
  9. Еще 1 распространенным осложнением этого патологического состояния считается потеря способности плотно смыкать веки. В этом случае роговица становится незащищенной и не увлажняется полноценно.

Экзофтальм может являться симптомом множества заболеваний. Клиническая картина определяется степенью смещения глазного яблока кпереди. Диаметр глазного яблока 21-23 мм соответствует I степени, 24-26 – ІІ степени, 27 и более – III степени экзофтальма.

При I степени заболевание может протекать бессимптомно. Выявить патологические изменения органа зрения можно только при специальном обследовании. При экзофтальме ІІ степени пациенты предъявляют жалобы на затруднённые движения глазными яблоками, двоение перед глазами. При одностороннем поражении развивается клиническая картина страбизма. Специфический симптом перемежающейся формы заболевания – нарастание проявлений экзофтальма при задержке дыхания, наклонах головы, компрессии яремной вены.

III степень патологического процесса значительно осложняет процесс смыкания век. Вследствие этого нарушается продукция секрета мейбомиевыми железами, что в совокупности с невозможностью моргания и закрытия глаз приводит к повышенной сухости орбитальной конъюнктивы. При этом пациенты предъявляют жалобы на ощущение жжения и рези в глазах. Прогрессирование экзофтальма осложняется вторичной кератопатией с последующим образованием участков изъязвления. Клиническими проявлениями являются гиперемия, болезненность, фотофобия. Также возможно повышенное слезотечение, что усиливает травматизацию роговицы.

При ІІІ степени поражения происходит компрессия диска зрительного нерва, поэтому распространенными симптомами выраженного экзофтальма являются прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, болевой синдром с иррадиацией в лобные доли и надбровные дуги.

Методы диагностики

Для постановки предварительного диагноза врач собирает анамнез и оценивает симптомы. Первый этап диагностики предполагает использование экзофтальмометра для определения степени выпячивания глазных яблок. Процедура проводится в задней и верхней проекции при помощи нескольких зеркал.

Если диагностика экзофтальма дала положительный результат, то для последующего лечения необходимо найти причину заболевания. Тут потребуется помощь узконаправленных специалистов: онколога, эндокринолога, лор-врача, невропатолога.

Также пациенту проводят компьютерную томографию и рентген орбиты глаза. При отсутствии новообразований назначают общий анализ крови на наличие лейкоцитов и определение гормонального фона.

При подозрении на расстройство эндокринной системы пациент должен пройти УЗИ щитовидной железы, чтобы узнать о размерах органа. Его увеличение свидетельствует об образовании диффузного зоба.

Для исследования состояния кровеносных сосудов применяют ангиографию.

Для диагностирования подобного отклонения имеет большое значение не только наличие отклонения самого по себе, но и оценка сопутствующих факторов. Опытный врач офтальмолог должен не только осмотреть пациента, провести лабораторные исследование его крови, но и оценить какие причины могли повлечь такое отклонение.

Обычно расспрашивая больного, специалист интересуется, не было ли у пациента травм головы, головокружений, обмороков или падений.

Так же диплопия может оцениваться при предъявлении больному неподвижного предмета, на котором ему предлагается сфокусировать внимание и оценке результатов того, что пациенту удалось увидеть. Как расположены предметы, четкие ли их контуры, улучшает или ухудшает видимость наклон головы больного в одну или другую сторону.

Пучеглазие лечат не только окулисты, но и эндокринологи, онкологи и другие специалисты. Тактика лечения подбирается в зависимости от поставленного диагноза.

Типы пучеглазия

При наличии признаков этого патологического состояния обязательно необходима консультация у офтальмолога. В некоторых случаях к этому специалисту направляют пациента другие врачи, к примеру эндокринолог или онколог, если предполагается, что на фоне имеющегося первичного нарушения могут возникнуть подобные отклонения зрительного аппарата.

Обычно офтальмолог собирает анамнез и оценивает имеющиеся у человека симптомы, которые являются следствием изменения положения глазных яблок. На первом этапе диагностики выполняется экзофтальмометрия. Эта процедура проводится с помощью специальных зеркал. Она позволяет определить степень выпячивания глазных яблок.

Если такое состояние, как экзофтальм было диагностировано офтальмологом, в дальнейшем необходимо определить фактор, явившийся причиной развития этого патологического состояния.

Может потребоваться консультация других узконаправленных специалистов и проведения ряда исследований, позволяющих определить, нарушен ли гормональный фон, наблюдается ли увеличение глазного яблока, имеются ли спаечные процессы и т. д. Также для уточнения диагноза требуется посещение онколога, лор-врача, невропатолога, эндокринолога и т. д.

Диагностикой и лечением диффузного токсического зоба занимается врач-эндокринолог, однако выявить основные проявления заболевания может врач любой специальности. Предположить диагноз можно после простого осмотра и клинического обследования пациента. В то же время для подтверждения диагноза, а также для оценки общего состояния пациента и назначения правильного лечения необходимо провести ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

Диагностика диффузного токсического зоба включает:

  • клиническое обследование;
  • лабораторные анализы;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ);
  • другие инструментальные исследования.

Заболевание лагофтальм («заячий глаз») связано с невозможностью полного смыкания век.

Пучеглазие бывает симптомом локального нарушения и общего заболевания.

Вызвать выпячивание глазного яблока может воспаление в глазнице и прилегающих зонах, травмы этой области с повреждением глазничных вен и прочее.

Среди общих патологий, которые провоцируют экзофтальм, можно выделить диффузный токсический зоб, гидроцефалию, лимфаденоз, гипоталамический синдром, воспаление пазух носа и другое.

Чаще всего экзофтальм провоцируют различные патологии, связанные с глазами, нарушение гормональной системы, а также некоторые повреждения черепной коробки. Лечение направлено в первую очередь на устранение основного фактора, следствием которого является данный дефект. Изредка заболевание может быть врождённым.

Диагностика экзофтальма основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, ультразвуковой диагностики (УЗД) в В-режиме, оптической когерентной томографии (ОКТ). Анамнестические сведения зачастую указывают на этиологию заболевания (травматические повреждения, аллергические реакции, патологические новообразования). При наружном осмотре определяется выпирание глазных яблок из глазницы, монокулярное поражение сопровождается страбизмом. Инструментальное обследование:

  • Экзофтальмометрия. Проводится при помощи экзофтальмометра Гертеля. Данный способ позволяет установить степень выраженности экзофтальма.
  • Офтальмоскопия. При III степени патологии офтальмоскопическая картина соответствует компрессии диска зрительного нерва (ДЗН). При этом визуализируется бледный или отечный ДЗН, реже наблюдаются небольшие участки кровоизлияния.
  • Биомикроскопия. С помощью данного метода можно выявить поверхностные кератопатии, зоны изъязвления роговой оболочки.
  • Тонометрия. При проведении тонометрии определяется уровень повышения внутриглазного давления, которое, как правило, отклоняется от референтных значений при ІІ-ІІІ степени заболевания. При развитии вторичных осложнений экзофтальма (компрессия ДЗН) происходит прогрессивное снижение остроты зрения.
  • ОКТ. По данным оптической когерентной томографии визуализируются отечность периорбитальной клетчатки, патологические новообразования внутри глазницы, участки кровоизлияния.
  • УЗД глаза. Эхография в В-режиме позволяет определить степень экзофтальма, оценить состояние окружающих тканей. Метод ультразвукового исследования рекомендован в офтальмологии для наблюдения за прогрессией или регрессией заболевания в динамике.
Читайте также:  Блефаропластика век: что это такое, ее виды, стоимость операции

Если экзофтальм является одним из симптомов патологии щитовидной железы, рекомендовано определить уровень тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, а также провести ультразвуковое исследование железы.

Определение степени выпячивания экзофтальмометром

Для предварительной диагностики врачу достаточно патологии щитовидной железы в анамнезе и визуального изменения глаз пациента. Дополнительно назначают анализ крови на гормоны, чтобы отследить степень поражения щитовидной железы и подобрать терапию.

О внутреннем состоянии глаз узнают по результатам МРТ или КТ. На томографии видны визуальные изменения в тканях глазницы.

Если полученное значение превышает 20 мм, ставится диагноз «экзофтальм». Также учитывается разница выстояния между глазами (свыше 2 мм может указывать на патологию). При экзофтальме одного глаза причину следует искать в зрительной системе.

Формы пучеглазия:

  1. Легкая (21-23 мм).
  2. Средняя (24-27 мм).
  3. Выраженная (от 28 мм).

Вид экзофтальма определяют после детального изучения анамнеза и симптомов. Следует учитывать не только выраженные, но также скрытые признаки. Дополнительно проводят лабораторные и рентгенологические тесты, УЗД и изотропную диагностику.

Методы диагностики причин экзофтальма:

  • анализ крови на гормоны;
  • компьютерная томография (послойное изучение организма при помощи рентгеновского излучения);
  • магнитно-резонансная томография (исследование внутренних органов при помощи ядерного магнитного резонанса);
  • УЗИ щитовидной железы;
  • рентгенология диэнцефальной области и орбиты.

На первом приеме врач изучает анамнез пациента, проводит визуальный осмотр. Также важно выслушать жалобы пациента. Дополнительно понадобится глубокий осмотр состояния глаз:

  • офтальмоскопия;
  • экзофтальмометрия;
  • визометрия;
  • биомикроскопия;
  • УЗИ;
  • МРТ, КТ.

Результаты этих обследований помогают определить этиологию данного заболевания. В процессе наружного осмотра врач должен определить степень выпучивания. Для этого используют специальный прибор – экзофтальмометр Гертеля. С помощью биомикроскопии можно детально изучить состояние роговицы. Также следует использовать тонометр для контроля внутриглазного давления. При развитии вторичных осложнений данной патологии наблюдается стремительное снижение остроты зрения.

Для постановки правильного диагноза и выявления причины патологии офтальмолог может назначать прохождение следующих диагностических мероприятий:

  • офтальмоскопия;
  • визометрия;
  • периметрия;
  • тонометрия;
  • когерентная томография;
  • экзофтальмометр по Гертелю;
  • биомикроскопия;
  • рентген орбиты глаза;
  • УЗД-глаза в В-режиме.

Читайте в отдельной статье: Кровоизлияние в сетчатку глаза: причины, виды и лечение

Важнейшим обследованием является экзофтальмометрия. Дополнительно может проводиться КТ или МРТ, УЗИ щитовидки и различные лабораторные исследования, направленные на определение гормонального фона и исследование иммунитета. Диагностикой и подбором лечения экзофтальма помимо офтальмолога может заниматься эндокринолог, невропатолог, отоларинголог или другие узконаправленные специалисты.

Здоровый образ жизни в профилактике экзофтальма играет важную роль. Чтобы избежать пучеглазия, следует минимизировать количество продуктов и напитков, содержащих спирт, отказаться от сигарет и вредной пищи. Правильное питание и повышение стрессоустойчивости помогают избежать не только экзофтальма, но и других заболеваний зрительной системы.

  1. Выпученные глаза - как называется пучеглазиеЭндокринная система. Зоб щитовидной железы, болезнь Базедова или тиреотоксикоз. Щитовидная железа вырабатывает много гормона, иммунная система в усиленном режиме производит клетки, которые утолщают мышцы глаз и вызывают отёк.
  2. Поражение различных систем организма. Пучеглазие вызывают: тромбоз сосудов мозга, аневризм, переломы костей орбиты, мозговые опухоли.
  3. Заболевания глаз. При глаукоме, сильной миопии, тромбозе орбитальной вены, доброкачественные и злокачественные опухоли орбиты.

Содержание

  • Виды экзофтальма
  • Причины возникновения
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Профилактика

Самыми частыми причинами развития экзофтальма являются офтальмологические заболевания, нарушения работы эндокринной системы и травмы черепа. Лечение недуга в первую очередь направлено на борьбу с основным заболеванием, в результате которого возник экзофтальм.

Экзофтальм может возникнуть у любого человека независимо от возрастной и половой принадлежности. Пучеглазие в большинстве случаев вызывает снижение остроты зрения, а при отсутствии надлежащего лечения примерно в 5% случаев переходит в злокачественную форму.

Как лечить

Заболеванию предшествует причина, которая требует соответствующей терапии. К примеру, отечный экзофтальм можно вылечить противовоспалительными препаратами, а также восстановлением иммунной системы. Отсутствие гипертрофии мягких тканей возвращает глаза на выкате в нормальное положение.

При тиреотоксикозе выравнивают гормональный фон, устраняя отек жировой ткани. При этом необходимо четко следовать инструкциям лечащего врача, избегая самостоятельного лечения экзофтальма или злоупотребления гормональными препаратами.

При отсутствии факторов, негативно влияющих на развитие заболевания, назначают стероидные гормоны и антигистаминные препараты. Экзофтальм, причиной которого стало нарушение эндокринной системы, лечится с помощью лучевой рентгенотерапии.

Как только причина экзофтальма устраняется, в качестве косметического устранения применяют радиотерапию. Если вылечить заболевание медикаментозным и аппаратным методом невозможно, понадобится хирургическое вмешательство.

Основная задача лечения экзофтальма должна быть направлена на устранение причины возникновения данного симптома. Многочисленные патологии, способные вызвать пучеглазия, требуют различных методов лечения.

Лечение экзофтальма

В зависимости от полученных анализов, офтальмолог назначает тот или иной курс терапии:

  • применение глюкокортикостероидных препаратов требуется в тех случаях, когда пучеглазие вызвала эндокринная офтальмопатия;
  • если симптом возник на фоне защемления зрительного нерва, то лечение проводится хирургическим методом;
  • для снятия воспалительных процессов назначается курс противовоспалительных и антибактериальных препаратов. В редких случаях врачи прибегают к хирургическому вмешательству;
  • при возникновении угрозы полной потери зрения медикаментозная терапия бессильна. В таком случае нужна операция;
  • онкологические заболевания, спровоцировавшие данный симптом, требуют особого лечения. В данном случае проводится лучевая или химиотерапия;
  • для устранения возникших отеков назначаются мочегонные лекарственные средства. Параллельно с этим врачи рекомендуют соблюдать специальную диету, которая заключается в ограничении количества жидкости и соли.

Применение глазных капель

Назначать медицинские препараты может только офтальмолог. К наиболее распространенным противовоспалительным препаратам для лечения экзофтальма относятся «Новометазон», «Кордитекс», «Фортекортин» и «Даксин». Ранее уже отмечалось, что терапия данного симптома сопровождается применением мочегонных средств, среди которых чаще всего назначается «Спирикс», «Верошпирон», «Спиронол» или «Гипотиазид».

«Фортекортин»

Нестероидные препараты в офтальмологии

Профилактика

Не допустить появления заболевания возможно, придерживаясь общих правил профилактики:

  • соблюдать правила гигиены для органов зрения;
  • избегать травм глаз и головы;
  • лечить воспалительные процессы в носовой полости;
  • своевременно обращаться за медицинской помощью.

Врачи рекомендуют вести здоровый образ жизни. Необходимо избегать эмоционального и физического перенапряжения, злоупотребления вредной пищей и укреплять иммунную систему. Следует избегать переохлаждений, ведущих к появлению воспалительных процессов.

Основной мерой профилактики развития заболевания является своевременное выявление и адекватное лечение эндокринных нарушений. Таким образом Вы исключите главную причину развития эндокринной офтальмопатии.

Специфической профилактики заболевания не существует. К превентивным мерам можно отнести:

  • своевременную диагностику и полное лечение нарушений со стороны щитовидной железы;
  • незамедлительное обращение к окулисту при появлении проблем со зрением — двоения в глазах, снижения остроты зрения, пучеглазия, покраснения и болезненности глаз;
  • ведение здорового образа жизни — обязательный отказ от табакокурения и укрепление иммунитета.

Экзофтальм - что это?

Своевременное обращение к офтальмологу — залог успешного лечения эндокринной офтальмопатии

Главные правила профилактики – здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек. В ежедневном рационе должно быть необходимое количество витаминов и микроэлементов. При подозрении развития офтальмологических заболеваний требуется осмотр у врача. После полноценного обследования назначают правильное лечение.

Развитие данной патологии сопровождается сильным дискомфортом. Пациент страдает от физических неудобств и эмоционального стресса. Выпучивание глаз имеет визуально не эстетический вид. Чтобы лекарственная терапия была эффективной, следует своевременно обращаться к врачу.

При подозрении на экзофтальм следует посетить нескольких врачей, чтобы узнать разные мнения и поставить точный диагноз. Только своевременная диагностика и правильное лечение гарантируют полное избавление от дефекта.

Для того, чтобы предупредить возникновение эндокринной офтальмопатии, необходимо поддерживать эндокринную систему в здоровом состоянии. Важно также соблюдать гигиену органов зрения, чтобы избежать попадания инфекции. При появлении первых симптомов заболевания необходимо сразу обратиться к врачу, в этом случае основных деформаций можно избежать.

Основное место в профилактике экзофтальма занимает тщательное наблюдение за пациентами, у которых обнаружено физиологическое пучеглазие. Именно они входят в группу повышенного риска и нуждаются в динамическом наблюдении с целью выявления ранней степени заболевания.

Кроме того, профилактика пучеглазия заключается в следующих мероприятиях:

  • Употребление в пищу йодированной соли и морепродуктов для предупреждения развития зоба;
  • Регулярное посещение окулиста при наличии факторов риска;
  • Своевременное обследование у невролога;
  • Предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Чтобы избежать возникновения аномалии, нужно соблюдать такие рекомендации:

  • Придерживаться правил гигиены глаз;
  • Избегать травматических повреждений глаз и головы;
  • Заниматься лечением воспалений в носу;
  • Вовремя обращаться к врачу.

Специалисты советуют придерживаться здорового образа жизни. Люди должны избегать эмоциональных или физических нагрузок, рационально питаться и заниматься укреплением иммунитета. Важно не допускать переохлаждений, которые провоцируют воспаления.

Экзофтальм – серьезная патология, которая приводит к отрицательным последствиям для здоровья. Чтобы справиться с недугом, нужно вовремя обратиться к врачу и четко следовать его рекомендациям.

Прогноз при экзофтальме зависит от этиологии. При эндокринной природе течение заболевания после коррекции гормонального фона благоприятное. Смещение глазного яблока при злокачественных внутриорбитальных новообразованиях, опухолях мозжечка ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.

Специфических мер по профилактике экзофтальма в офтальмологии не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к коррекции гормонального дисбаланса, соблюдению техники безопасности на производстве. Всем пациентам с подозрением на экзофтальм необходимо пройти обследование у офтальмолога. Нарушение зрительных функций при данной патологии определяется степенью компрессии диска зрительного нерва.

Лечение других заболеваний на букву — э

Экзофтальм – это патология глаз, характеризующаяся выпячиванием глазного яблока вперед. В медицине также принято называть данное заболевание протрузией (проптозом) или пучеглазием.

Такое патологическое состояние чаще всего является симптомом различных болезней, не связанных со зрительной системой. Экзофтальм проявляется рядом неприятных симптомов и создает физиологический дефект, видимый невооруженным глазом.

Терапия пучеглазия зависит от природы его происхождения.

Пучеглазие, или экзофтальм – это выпячивание или сильное смещение глазного яблока, спровоцированное поражением мелкой орбиты. Данная патология встречается у детей и взрослых.

Пучеглазие может быть ярко выражено или же заметно только при офтальмологическом осмотре. Чаще всего симптом является следствием глазных патологий, не связанных со зрением.

Глазное яблоко может выпячиваться точно вперёд или смещаться немного в сторону; это зависит от локализации патологического процесса внутри глазницы.

Все факторы, которые могут способствовать развитию этого нарушения, можно условно разделить на общие и местные. Чтобы разобрать в том, что такое экзофтальм, необходимо понять все причины появления этой патологии. Это также важно и для дальнейшего направленного лечения данного нарушения.

Стоит отметить, что наиболее часто двусторонний экзофтальм является признаком эндокринных патологий, к примеру, гиперфункции щитовидной железы, известной, как Базедова болезнь. Повышение выработки тиреоидных гормонов становится причиной отека глазодвигательных мышц и жирового тела глаза. Из-за повышения давления на фоне данных процессов происходит выпячивание глаз из орбит.

К общим причинам развития экзофтальма многие исследователи относят гидроцефалию. Это состояние сопровождается повышением внутричерепного и внутриглазного давления, что может приводить к постепенному выдавливанию глаз с их физиологического места.

Читайте также:  Тропикамид глазные капли, наркотические эффекты приема

В редких случаях подобное нарушение работы зрительного аппарата наблюдается при прогрессирующем лимфаденозе, а также таком паразитарном заболевании, как трихинеллез.

Местные причины развития экзофтальма можно условно разделить на воспалительные, невоспалительные и опухолевые. К наиболее распространенным факторам такого типа можно отнести:

  • новообразования в тканях ретробульбарного пространства и головного мозга;
  • аневризмы;
  • травматическое повреждение глазницы и костей черепа;
  • тромбозы сосудов в этой области;
  • варикозное расширение вен;
  • флегмоны;
  • гайморит;
  • дакриоцистит;
  • фронтит.

В отдельную группу выделяют случаи экзофтальма, которые развиваются на фоне генетических заболеваний. Существует ряд аномалий, имеющих аутосомно-доминантный тип наследования, которые сопровождаются нарушениями формирования черепа, из-за чего глаза нормального размера не могут занять их физиологическое место.

Пучеглазие (или экзофтальм) – это патологическое нарушение, которое не является самостоятельным заболеванием, но служит признаком других болезней офтальмологического или эндокринного характера.

Выглядит экзофтальм как смещение (выпячивание) глазных яблок вперед и в сторону.

Прогноз при лечении экзофтальма напрямую зависит от формы патологии и его причин. В каждом конкретном случае исход терапии определяется такими факторами:

  • время постановки диагноза;
  • степень выраженности патологии;
  • индивидуальные особенности пациента;
  • правильность назначенной терапии.

Даже при легком и умеренном пучеглазии прогноз зависит от того, насколько своевременно выяснили причину дефекта. Также немаловажна квалификация врача, поэтому нужно обращаться за помощью к опытному специалисту.

Возможные осложнения экзофтальма:

  • кератит (воспаление роговицы, вызванное неполным смыканием век);
  • неврит (воспаление зрительного нерва);
  • застойные явления глазного дна;
  • атрофия зрительного нерва;
  • отечность, кровоизлияние в сетчатке.

Выраженное пучеглазие может закончиться полным ограничением подвижности глаза и зрительными расстройствами. При любой форме патологии врачи могут порекомендовать хирургическое вмешательство, с дополнительной терапией основной причины экзофтальма.

Эндокринная офтальмопатия – тяжелое и сложное в лечении заболевание. Даже диагностированный на ранних стадиях процесс требует длительного и грамотного лечения, учета множества факторов и постоянного контроля врача.

Поэтому развитие осложнений имеет большую вероятность даже при лечении аутоиммунных расстройств:

  • Снижение качества зрительного восприятия;
  • Развитие диплопии (двоение в глазах);
  • Нарушение бинокулярного зрения;
  • Косоглазие;
  • Язвы на роговице;
  • Снижение защитных функций с последующим развитием конъюнктивитов и кератитов.

    Конъюнктивит

«Активная» фаза – когда симптомы, вызванные воспалением глаз, такие как сухость и покраснение, видны, и у вас могут быть проблемы со зрением.

«Неактивная» фаза – когда состояние стабильно, а многие из симптомов успокаиваются, но вы можете остаться с некоторыми долгосрочными проблемами (включая выпуклые глаза).

Как правило, начальная активная фаза длится от нескольких месяцев до двух лет.

Некоторые из основных видов лечения, которые могут быть предложены, если у вас есть заболевание глаз щитовидной железы, описаны ниже.

Своевременное начало терапии позволяет добиться ремиссии и полного исцеления с помощью медикаментов. Однако, если состояние пациента тяжелое, приходится раздумывать над хирургическим вмешательством.

Только в 1-2% случаев наблюдаются остаточные явления и значительное повреждение органов зрения. Чтобы не допустить этого, при возникновении первых симптомов нужно обращаться к специалисту.

Кортикостероиды помогут остановить “борьбу” организма со здоровыми клетками

Данная статья носит лишь информационный характер. Эндокринная офтальмопатия — болезнь опасная, доставляющая существенный дискомфорт. Поэтому и игнорировать консультации со специалистом не следует.

Наиболее частой причиной экзофтальма считается увеличение тканей глазной орбиты в объеме, непосредственно в ретробульбарном пространстве.

Зачастую, это происходит вследствие возникновения различной природы нейродистрофических, травматических и воспалительных процессов. Пучеглазие может быть обусловлено развивающимися процессами, имеющими:

  • локальный характер (интраорбитальный) – воспалительные процессы непосредственно в глазнице либо в прилегающих зонах, травмированные глазницы, поврежденное состояние глазничных вен и др.
  • общий характер (экстраорбитальные) – диффузный токсический зоб, гидроцефалия, гипоталамический синдром, лимфаденоз, а также воспалительные процессы в придаточных носовых пазухах и т. д.

Выраженный экзофтальм может сопровождаться резким ограничением подвижности глазного яблока, что, в конечном итоге, приводит к нарушению функции зрения.

Первые сведения о заболевании были зафиксированы в 1835 г. ирландским врачом Грейвсом. Однако связать эндокринные патологии и т.н. Базедову болезнь (экзофтальм) смогли только в 40-х годах 20 века. Причем длительное время экзофтальм считался симптомом заболеваний щитовидной железы.

_

Роберт Грейвс – ирландский врач

На протяжении многих лет шли споры о первичности и вторичности поражений тканей орбиты, что породило целый ряд названий патологического состояния: тиреотропный экзофтальм, эндокринный экзофтальм, тиреотоксический экзофтальм, экзофтальмическая офтальмопатия и др. Термин эндокринная офтальмопатия признан наиболее близким к истинной концепции, дающей представление об этиологии и патогенезе данного заболевания.

В результате эндокринных нарушений происходит поражение ретробульбарных тканей, приводящее к инфильтрации и отечности, а спустя несколько лет – к разрастанию соединительной ткани. Увеличение объема клетчатки и мышц приводит к «выталкиванию» глаза из орбиты.

Прогноз напрямую зависит о времени начатого лечения. Если адекватная терапия была проведена на ранних стадиях, вполне можно добиться длительной ремиссии и избежать необратимых последствий. Согласно статистике, около 30% больных испытывают улучшение, у 60–70% пациентов процесс стабилизируется. После проведения курса лечения больного ставят на диспансерный учёт у офтальмолога и эндокринолога с обязательным контролем через 6 месяцев.

Несвоевременно начатая и неправильная терапия может привести к осложнениям:

  • снижению остроты зрения;
  • отёку зрительного нерва и слепоте;
  • косоглазию;
  • тяжёлым кератопатиям (язвам, эрозиям, прободению роговицы).

Для эндокринной офтальмопатии характерно наличие нескольких стадий развития (в основе их разделения лежит принцип Баранова):

  1. Первой, при которой отсутствуют нарушения двигательной функции глаза. На этом этапе экзофтальм не превышает 16 мм, а основными симптомами болезни становятся припухлость век, ощущение попадания в органы зрения мелких предметов, пересыхание слизистой, слезотечения.
  2. Второй. Экзофтальм достигает 18 мм, развиваются негативные изменения в области склеры, патологический процесс затрагивает глазодвигательную мускулатуру. Пациента беспокоят светобоязнь, отёчность век, диплопия (двоение картинки).
  3. Третьей. Присутствует выраженное пучеглазие, масштаб экзофтальма составляет 22 мм и больше. Веки не смыкаются, прогрессирует ухудшение зрения. На данном этапе офтальмопатии развивается стойкая диплопия.

В заключительной стадии происходит усиление клинической картины. Отекание клетчатки глаза приводит к его неподвижности, повреждению зрительного нерва. В области роговица появляются язвы, развивается кератопатия.

Плохое зрение

Если пациент с последней стадией болезни не получает качественного лечения, происходит атрофия нервных волокон, формирование бельма и существенное ухудшение зрительной функции.

Лечение экземы
Лечение эмпиемы плевры
Лечение эмфиземы легких
Лечение эндокардита
Лечение эндометриоза
Лечение эндометрита
Лечение энтерита
Лечение энуреза
Лечение эпидидимита
Лечение эпилепсии
Лечение эректильной дисфункции
Лечение эритремии
Лечение эрозии шейки матки
Лечение эхинококкоза легких
Лечение эхинококкоза печени
Лечение эхинококкоза селезенки
Лечение эшерихиоза
_

Проявление экзофтальма

Причины возникновения

Основная причина эндокринной офтальмопатии – аутоиммунные процессы, затрагивающие одновременно щитовидную железу и орбиту глаз (в 90%). В 10% патология щитовидной железы не отмечается. Симптомы поражения глаз могут возникнуть одновременно с эндокринными изменениями, предшествовать им или появиться даже спустя 3-8 лет. Нарушения в функционировании глаз могут быть сопровождением при следующих эндокринных патологиях:

  • Тиреотоксикоз – в 60-90% случаев;
  • Эутиреоидный статус – в 5,8-25%;
  • Гипотиреоз – в 0,8-15%;
  • Аутоиммунный тиреоидит – в 3,3%.

Более легкие формы заболевания характерны для молодых людей, заболевание в тяжелой форме чаще поражает лиц пожилого возраста. Провоцирующими факторами выступают:

  • Респираторные инфекции;
  • Аутоиммунные заболевания;
  • Малые дозы радиации;
  • Соли тяжелых металлов;
  • Инсоляция (облучение солнечной радиацией);
  • Курение;
  • Стресс.

  • Гипертиреоз при базедовой болезни;
  • Орбитальные переломы;
  • Опухоль головного мозга;
  • Аневризма сосудов головного мозга;
  • Воспалительное поражение придаточных пазух;
  • Миопия тяжёлой степени;
  • Тромбоз церебральных сосудов или сосудов сетчатки;
  • Опухоли глаза;
  • Глаукома;
  • Эндокринная офтальмопатия.

Как говорилось выше, базедова болезнь — это аутоиммунное заболевание. Она является результатом дефектов иммунной системы, которая начинает производить вещества, мешающие нормальной работы организма. Диффузный зоб характеризуется тем что лимфоциты начинают производить аномальную форму белка, который имеет стимулирующий эффект на щитовидку. Этот белок называется «длительно действующим тиреоидным стимулятором».

Диффузный токсический зоб является очень встречаемым заболеванием (1 больной на 100 человек). Чаще всего им болеют молодые женщины и среднего возраста.

Причинами возникновения этого заболевания могут быть разными:

  • долговременные хронические инфекции в организме;
  • наследственная предрасположенность.

Экзофтальм может проявиться в любом возрасте и служит симптомом наличия различных болезней (врожденных или приобретенных).

Односторонний экзофтальм

Причинами одностороннего экзофтальма являются офтальмологические заболевания, двустороннего – недуги, не связанные с органами зрения. Самыми частыми факторами, вызывающими формирование пучеглазия, являются:

  • нарушение работы эндокринной системы;
  • врожденная глаукома;
  • отечность, опухоль глазницы;
  • гидроцефалия;
  • паралич глазных мышц;
  • травмы, сопровождаемые кровоизлиянием в глазницу;
  • воспаление слезных желез, пазух носа;
  • гипоталамические синдромы;
  • васкулит сосудов, варикоз глазницы;
  • диффузный токсический зоб;
  • башенный череп;
  • лимфаденозы;
  • некоторые заболевания крови.

Основная причина возникновения экзофтальма – рост объема тканей орбиты в ретробульбарном пространстве в результате нейродистрофических, воспалительных, опухолевых либо травматических процессов. Эти процессы могут носить общий (экстраорбитальный) и локальный (интраорбитальный) характер.

Что потребуется для лечения

Основным условием ремиссии является поддержание эутиреоза. При умеренной и тяжелой стадии эндокринной офтальмопатии достаточно часто применяется пульс-терапия метилпреднизолоном, которая является самым эффективным и наиболее безопасным методом. Противопоказаниями к применению пульс-терапии может послужить язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит или артериальная гипертензия.

Также применяется пероральный прием преднизолона, но такой способ имеет большой риск возникновения побочных эффектов. Достаточно частая проблема при применении лечения глюкокортикоидами — часто развивающиеся рецидивы эндокринной офтальмопатии после прекращения приема препаратов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *